工伤事故调查缺根本原因分析？ISO45001事件处理流程，少走弯路

　　某机械厂发生冲压机压伤事故，调查结论写着 “员工违规操作”，结果一个月后类似事故再次发生。只停留在表面原因，不挖根源，事故只会重复上演。

　　ISO45001 的事件处理，核心是 “找到能改的原因”。按这四步走，能避免无效调查：

　　一、先收集 “全链条证据”，别漏关键细节

　　别只听当事人说，要同步看：

　　现场痕迹(机器开关状态、安全防护是否到位);

　　记录资料(考勤看是否疲劳作业、设备点检表查维护情况);

　　旁证信息(同事看到的操作过程、监控录像片段)。

　　某企业因没查设备点检记录，漏了 “安全联锁装置早失灵” 的关键原因，整改后仍出问题。

　　二、用 “5Why 分析法” 挖根源，别停在表面

　　问五次 “为什么”，直到找到可整改的原因：

　　问 1：为什么压伤手?→ 员工伸手取料。

　　问 2：为什么伸手?→ 脚踏开关位置不合理，脚够不着。

　　问 3：为什么位置不合理?→ 设备安装时没按操作手册定位。

　　问 4：为什么没按手册?→ 安装人员没培训过该设备规范。

　　问到这里，根源就从 “员工违规” 变成了 “培训缺失”，整改才有方向。

　　三、整改要 “针对性强”，别搞通用方案

　　针对根本原因出措施：

　　设备问题→ 加装防护挡板(别只贴 “禁止伸手” 标识);

　　流程问题→ 调整换班时间，避免员工连续工作超 8 小时;

　　管理问题→ 每月抽查安全培训记录，确保新员工实操考核合格。

　　某企业事故后只开了安全会，没解决 “急停按钮失效” 的实际问题，整改等于白做。

　　四、跟踪 “整改效果”，别做完就忘

　　措施落地后，要验证：

　　设备改造的，观察员工是否还需违规操作;

　　培训调整的，抽查新员工是否掌握规范;

　　记录 3 个月内同类隐患是否减少，确保真有效。

　　启航管理咨询表示，工伤调查不是为了追责，而是通过每次事故完善管理漏洞。按 ISO45001 流程把根源问题解决，才能让车间真正安全。